der klinische Fall
Fall Nr. 1
Dr. med. Konstantin Schraepler, Bremen
männlich,81j
- Aufnahme über das Notarztsystem
- vom Pflegedienst im Bad liegend generalisiert krampfend aufgefunden
- 10 mg Midazolam ohne Wirkung, nachfolgend 10 mg Diazepam mit kurzfristigem Sistieren, rasch wiedereintretende Krampfaktivität
- primär suffiziente Spontanatmung, kreislaufstabil
- bei GCS 4 (Strecken bds.) präklinische Intubation
weitere Angaben
- in den letzten zwei Wochen zunehmende Verwirrtheit, teils Halluzinationen
- anamnestisch gehäuft auftretende unverhoffte Stürze
- eine Woche zuvor häuslicher Sturz, Krankenhauseinweisung abgelehnt
- Belastungsdyspnoe NYHA III seit langem
- letzter Krankenhausaufenthalt bei prärenalem Nierenversagen 2015
bekannte Diagnosen
- schwere koronare Drei-Gefäßerkrankung
- Hinterwandinfarkt 1989
- aortokoronare Bypassoperation 1993 (LIMA-RIVA, venös auf PLA/LCx, RCA)
- Aortenkunstklappenersatz (SJM-Doppelflügelprothese 23 mm) 2007
- bei kombiniertem Aortenklappenvitium mit führender Stenose
- simultan aortokoronare Bypass RIMA auf RCA
- permanentes Vorhofflimmern
- arterielle Hypertonie
- Diabetes mellitus Typ 2
- Faktor V Leiden-Mutation
- periphere arterielle Verschlußkrankheit (2015 Stad IIb)
- Asbestose
>
Erkrankung welchen Organsystems?
Differentialdiagnosen?
CCT
Keine Infarktdemarkierung, keine Blutung. ACI Verschluss rechts am Karotisabgang. Kein intrakranieller
Gefäßverschluss.
Rö-Thorax
Infiltrat rechtes Unterfeld mit kleinem Begleiterguss. Retrokardiale Minderbelüftungen links (Infiltrat?).
Kardiomegalie mit chronischer Stauungskomponente. ZVK rechts mit Projektion der Katheterspitze
auf Vena cava superior. Endotrachealtubus 5 cm oberhalb der Carina endend. Magensonde. Sternale
Drahtcerclagen. Herzklappenersatz in AoV-Position.
Pathologica?
Vorhofflimmern, Kammerfrequenz ca. 48/min., Steiltyp. Präterminal negatives T über I, aVL.
Labor?
| Blutbild |
08.12. |
09.12. |
Normwert |
|
| Leukozyten |
8.82 |
8.23 |
3.5-9.8 |
/nl |
| Hämoglobin |
8.3 |
8.3 |
13.5-17.5 |
g/dl |
| Thrombozyten |
250 |
247 |
140-360 |
/nl |
| |
|
|
|
|
| Gerinnung |
08.12. |
09.12. |
Normwert |
|
| Quick |
85.6 |
51.2 |
> 70 |
% |
| INR-Quick |
19.4 |
17.7 |
|
|
| APTT |
48.7 |
58.0 |
< 37 |
s |
| |
|
|
|
|
| klinische Chemie |
08.12. |
09.12. |
Normwert |
|
| CK |
1188 |
550 |
< 190 |
U/l |
| GOT |
|
65 |
< 50 |
U/l |
| GPT |
49 |
44 |
< 50 |
U/l |
| γ-GT |
|
265 |
< 60 |
U/l |
| Kreatinin |
1.89 |
1.33 |
< 1.20 |
mg/dl |
| Harnstoff |
|
123.0 |
< 43 |
mg/dl |
| Procalcitonin |
|
0.13 |
< 0.05 |
ng/ml |
| cTNT |
221.5 |
187.6 |
< 14.00 |
pg/ml |
| |
|
|
|
|
weiterer Verlauf
unter Reduktion der Sedation verzögerte Wachheitsreaktion, weiter bestehende hämodynamische Instabilität
- Arterenol i.v. 0.2 µg/kg Kg/min.
- bestehende Kreislaufinstabilität nach “klinischen Kriterien” als kardiogenen Schock eingeordnet
| Hämodynamik: PiCCO® |
08.12. |
Normwert |
|
| Herzfrequenz |
108 |
60-90 |
/ min. |
| RRsys |
95 |
100-140 |
mmHg |
| RRdia |
52 |
60-90 |
mmHg |
| RRmean |
69 |
70-105 |
mmHg |
| ZVD |
6 |
4-8 |
mmHg |
| HZV |
5,5 |
|
l/min. |
| CI |
2,76 |
2,8-4,2 |
l/min./m² |
| SVI |
35 |
30-65 |
ml/m² |
| SVRI |
1852 |
1700-2400 |
dynes x s/cm5/m2 |
| ITBVI |
1371 |
850-1000 |
ml/m2 |
| GEDVI |
1097 |
680-800 |
ml/m2 |
| EVLWI |
8,4 |
6-8 |
ml/kg |
| |
|
|
|
Echokardiographie
Visuell Ejektionsfraktion von >50%. Moderat vergrößerter Linker Vorhof [Fläche 33 cm2]
Echokardiographie
Mitralinsuffizienz II°
Echokardiographie
Kunstklappe in AoV-Position mit leicht erhöhter Flußbeschleunigung [Vmax 197 cm/s]
Änderung der bisherigen differentialdiagnostischen Überlegungen?
Pflege: "...der Patient hat so Rhythmusstörungen. Komm mal."
am Monitor
Tachykarder, regelmäßiger Herzrhythmus. Eingestreute Pausen und vorangehendem schmalen QRS-Komplex (=supraventrikulärer Rhythmus)!
Trend am Monitor
Lange Episoden eines regelmäßigen tachykarden Rhythmus (Kf ca. 105-110/min.) mit regelmäßigem RR-Intervall (in Phasen starrfrequent erscheinend).
Kürzere Episoden eines unregelmäßigen langsameren Rhythmus (Kf ca. 65-70/min.). Das unregelmäßige RR-Intervall kann z.B. dem Vorhofflimmern des
erstabgeleiteten EKGs entsprechen.
Pathologica?
Das EKG weist alle morphologischen Kriterien einer Ventrikulären Tachykardie auf.
morphologische Kriterien einer Ventrikulären Tachykardie
Akut-Management?
- Basis: Feststellung der Diagnose und der hämodynamischen Stabilität
- bis zu 40 %aller VTs werden verkannt und als SVT diagnostiziert
- Amiodaron (Kombination mit Magnesium?)
- bei klinischer Instabilität: Kardioversion
- bei inzessanten bzw. therapieräfrakteren Fällen Klasse I-Antiarrhythmika
weiteres Management?
- Herzkatheter
- Vorstellung Elektrophysiologie
Herzkatheteruntersuchung
- ggü. 2014 neu aufgetretener Verschluss des Venenbypass auf den Ramus posterolateralis sinister
- frustraner Rekanalisationsversuch
unter Amiodaronaufsättigung nun Pausen von bis 2,9 sec. bei weiter bestehender incessant ventrikulärer Tachykardie
weiteres Vorgehen?
- Anlage eines passageren transvenösen Herzschrittmachers 13.09.
- weitere Amiodaronaufsättigung (Ziel Aufsättigungsdosis 10 g)
- Vorstellung Elektrophysiologie
aktuelle Diagnosen
- kardiale Synkope
- incessant Ventrikuläre Tachykardie
- V.a. ischämisch getriggert
- Verschluss des Venenbypass auf den Ramus posterolateralis sinister
- frustraner Katheter-interventioneller Versuch der Rekanalisation
- Bradyarrhythmia absoluta mit Pausen von bis zu 2,9 sec
- Anlage eines passageren transvenösen Herzschrittmachers 13.12.
- massive pulmonale Blutung 14.12.
was habe ich gelernt?
- Monitortrend ist bei Tachykardien ein wichtiges Diagnostiktool
- regelmäßige Breitkomplextachykardien werden (zu) häufig verkannt
- regelmäßige Breitkomplextachykardien sind bei KHK-Patienten bis zum Beweis des Gegenteils eine VT und werden so behandelt
